دليل استخدام
الزيارة.
كيف يكتب الطبيب سجل الزيارة ويحفظه، ويرسل أوامر التمريض، وينهي الزيارة، ويضيف ملحقاً بعد إغلاقها.
ما هذه الوظيفة
الزيارة هي سجل الكشف الذي تكتبه للمريض: شكواه، وعلاماته الحيوية، وفحصك وتشخيصك، وطلباتك إلى المختبر، وأوامرك إلى التمريض. تبقى الزيارة مفتوحة من بدء الكشف حتى تنهيها، بوصفة أو بدونها.
بعد إنهاء الزيارة يُعتمد سجلها ولا يُعدَّل. لتصحيح شيء فيه أضف ملحقاً تحته، ويبقى الأصل كما هو.
من يستطيع استعمالها
- طبيب الزيارة وحده يكتب سجلها ويرسل منها الطلبات والأوامر.
- الأطباء الآخرون في الموقع نفسه، ومنهم مالك الممارسة، يقرؤون الزيارة الجارية ولا يعدّلونها. يفتحونها من زر يبدأ بـ«عرض الزيارة» في ملف المريض. في أعلاها عبارة تبدأ بـ«زيارة» واسم الطبيب، ثم «يكتب سجلّها طبيبها، وتُعرض لك للقراءة.»، ومعها زر «العودة إلى ملف المريض».
- لطبيب الأسنان شاشة زيارة خاصة، تشرحها صفحة المخطط والإجراءات. الحفظ التلقائي، والوصفة، والملحق، وفتح الزيارة على شاشتين، كلها فيها كما في هذه الصفحة. لكن ليس فيها خطوة «الطلبات» ولا «أوامر تمريضية» ولا قسم «طلب من الكادر».
- مدير الممارسة الذي ليس طبيباً لا يفتح الزيارات.
الخطوات
فتح الزيارة
تُفتح شاشة الزيارة حين تبدأ الكشف. افتحها من أحد هذه الأماكن:
- من شاشة اليوم: اضغط «استدعاء التالي» أو المفتاح N، أو «بدء» في سطر المريض. ولكشف بدأته اضغط «متابعة الكشف».
- لزيارة من يوم سابق: اضغط «متابعة الزيارة» في قسم «زيارات مفتوحة» في «اليوم».
- من التقويم: اضغط «بدء الكشف» في تفاصيل الموعد.
- من ملف المريض: اضغط «بدء الكشف الآن» لمريض وصل وينتظر، أو «متابعة الزيارة الجارية» لكشف بدأته.
في أعلى الشاشة شريط المريض، وفيه حساسياته المسجّلة. وفي الجانب بطاقة فيها:
- «فصيلة الدم»، وزر «الملف»، وأدوية المريض الحالية.
- ملخص «آخر زيارة».
- قسم «طلب من الكادر».
- «مدة الزيارة» منذ بدء الكشف.
كتابة السجل
السجل خمس خطوات مرقّمة على الشاشة:
- «الشكوى الرئيسية»: اكتب في حقل «الشكوى» ما يشكو منه المريض اليوم.
- «العلامات الحيوية»: تظهر آخر قراءة مع اسم من سجّلها ووقتها، أو «لم تُسجَّل علامات حيوية لهذه الزيارة بعد». لإضافة قراءة اضغط «إدخال العلامات الحيوية» أو «تعديل العلامات الحيوية»، واكتب ما قسته، ثم «حفظ العلامات الحيوية». زر «تعديل العلامات الحيوية» لا يمحو القراءة السابقة: يفتح قراءة جديدة تبدأ بقيمها، وتبقى القديمة في السجل.
- «الفحص السريري والتشخيص»:
- اكتب في «ملاحظات الفحص».
- في «التشخيص» ابحث برمز ICD-10 أو بعنوانه الإنجليزي، مثل I10 أو hypertension، واختر من الاقتراحات. البحث بكلمة عربية لا يجد شيئاً.
- القائمة تضم عدداً محدوداً من التشخيصات الشائعة. إن لم تجد تشخيصك فيها فاكتبه في «ملاحظات الفحص».
- لتغيير التشخيص المختار اضغط «تغيير».
- «الطلبات»: التحاليل وتخطيط القلب وأشعة الصدر. تشرحها صفحة طلبات التحاليل ونتائجها.
- «أوامر تمريضية»: انظر «إرسال أمر إلى التمريض» أدناه.
وفي البطاقة الجانبية قسم «طلب من الكادر»، فيه «قياس ضغط» و«سحب دم» و«تخطيط قلب» و«حجز متابعة». تشرحها صفحة المهام والإشعارات.
الحفظ
- الحفظ التلقائي: يُحفظ ما تكتبه في الشكوى والفحص والتشخيص بعد لحظات من توقّفك عن الكتابة. ويُحفظ فوراً حين تنتقل إلى تبويب آخر، أو تُصغّر النافذة، أو تغادر الصفحة، أو يظهر تنبيه الخروج التلقائي لعدم النشاط. بجانب الأزرار ترى «يُحفظ…» ثم «حُفظ تلقائياً» مع الوقت.
- الحفظ بالزر: اضغط «حفظ كمسودة» متى شئت، فتظهر رسالة «حُفظت المسودة».
- مغادرة الزيارة قبل الحفظ: إن حاولت مغادرة الشاشة وفيها كتابة لم تُحفظ بعد، تظهر نافذة «ملاحظة سريرية غير
محفوظة» وفيها: «ما كتبتَه في هذه الزيارة لم يُحفظ بعد. إن غادرتَ الآن ضاع.». اختر:
- «ابقَ هنا» لتعود إلى الزيارة.
- «احفظ كمسودة ثم غادر» لتحفظ وتخرج.
- «غادر بلا حفظ» لتخرج دون ما كتبته منذ آخر حفظ.
إذا كانت الزيارة مفتوحة على شاشتين
قد تفتح الزيارة نفسها على جهازين، أو في نافذتين على الجهاز نفسه. إذا حُفظ السجل من إحداهما، فلن تحفظ الأخرى فوقه، حتى لا تضيع النسخة الأحدث. ترى في الشاشة الأخرى:
- الرسالة «حُفظت نسخة أحدث من هذا السجل — افتحه من جديد قبل الحفظ».
- وبجانب الأزرار «توقّف الحفظ التلقائي». لا يُحفظ شيء مما تكتبه في هذه الشاشة بعد ذلك.
ما تفعله:
- إن كان في هذه الشاشة نص كتبته ولا تريد أن تخسره، فانسخه.
- غادر الزيارة، واختر «غادر بلا حفظ» إن ظهرت نافذة «ملاحظة سريرية غير محفوظة».
- افتح الزيارة من جديد من شاشة «اليوم». تظهر النسخة الأحدث.
- أضف ما نسخته إن كان ينقصها، ويعود الحفظ التلقائي إلى العمل.
لا يتوقّف الحفظ حين تنفّذ الممرضة أمراً أو تتغيّر حالة الزيارة. يتوقّف فقط حين يُحفظ السجل نفسه من شاشة أخرى. لتجنّب ذلك اكتب الزيارة في شاشة واحدة.
إرسال أمر إلى التمريض
- في خطوة «أوامر تمريضية» اختر نوع الإجراء: «حقنة» أو «مغذي وريدي» أو «جلسة بخار».
- اكتب «الدواء»، مثل Ceftriaxone 1g، ثم «الجرعة».
- اضغط «إرسال للتمريض». تظهر رسالة «أُرسل الأمر إلى التمريض»، ويظهر الأمر تحت النموذج مع حالته: «معلّق» ثم «جارٍ» ثم «أُنجز».
- تصير حالة الزيارة «أوامر تمريضية»، ويستمرّ الكشف. يمكنك أن تكمل السجل وتكتب الوصفة.
إن لم تعد تحتاج الأمر، وما زال «معلّق» أو «جارٍ»:
- اضغط «إلغاء الأمر» بجانبه.
- اكتب «سبب الإلغاء».
- اضغط «تأكيد الإلغاء». تظهر رسالة «أُلغي الأمر»، ويبقى الأمر في القائمة بحالة «مُلغى» مع السبب.
إن رفض المريض الأمر تسجّل الممرضة رفضه من شاشتها، فيظهر عندك بحالة «رفضه المريض» مع السبب. لا يُسجَّل الرفض من شاشة الزيارة. انظر أوامر الطبيب والإجراءات التمريضية.
إنهاء الزيارة
في أسفل الشاشة زرّان:
- «كتابة الوصفة»: يحفظ السجل وينقلك إلى شاشة الوصفة. هناك تُنهي الزيارة بزر «إنهاء الزيارة» فتصدر الوصفة معها. انظر الوصفة الطبية.
- «إنهاء بدون وصفة»: يحفظ السجل وينهي الزيارة، وتظهر رسالة «أُنهيت الزيارة» مع اسم المريض، ثم تعود إلى «اليوم». هذا الزر لا يسجّل موعد متابعة. إن أردت متابعة فاضغط «حجز متابعة» في قسم «طلب من الكادر» قبله.
لا تنتهي الزيارة ما دام فيها أمر تمريضي «معلّق» أو «جارٍ». قبل الإنهاء يجب أن يُنفَّذ كل أمر، أو يُلغى، أو يُسجَّل رفض المريض له.
تصحيح زيارة منتهية بملحق
- افتح ملف المريض، ثم تبويب «الزيارات».
- اضغط «أضف ملحقاً» تحت الزيارة. يظهر هذا الزر لطبيب الزيارة وحده.
- اكتب «نص الملحق»، مثل التشخيص الصحيح بعد وصول النتائج.
- اكتب «سبب الملحق».
- اضغط «حفظ الملحق». تظهر رسالة «أُضيف الملحق»، ويظهر الملحق تحت الزيارة مع تاريخه و«السبب:».
ما قد تراه من رسائل
- «هذه الزيارة ليست جارية»: الزيارة انتهت أو أُلغيت، أو لم يبدأ كشفها بعد. اضغط «العودة إلى اليوم». ولتصحيح زيارة منتهية أضف ملحقاً.
- «الزيارة غير موجودة»: الزيارة في موقع غير الذي تعمل فيه الآن. بدّل الموقع من أعلى الشاشة. انظر الواجهة.
- «لم يُحفظ تلقائياً — يُعاد مع الكتابة»: لم يتمّ الحفظ، وغالباً بسبب انقطاع الإنترنت. ابقَ في الشاشة. يُعاد الحفظ مع كتابتك التالية، أو اضغط «حفظ كمسودة» حين يعود الاتصال.
- «حُفظت نسخة أحدث من هذا السجل — افتحه من جديد قبل الحفظ» و«توقّف الحفظ التلقائي»: انظر «إذا كانت الزيارة مفتوحة على شاشتين» أعلاه.
- «السجل المعتمَد لا يُعدَّل ولا يُحذف — التصحيح بإضافة صف»: أُنهيت الزيارة، ربما من شاشة أخرى، ثم حاولت هذه الشاشة الحفظ. للتصحيح أضف ملحقاً من ملف المريض.
- «تعذّر الحفظ» أو «تعذّر إنهاء الزيارة»: لم يتمّ الأمر. تحقّق من اتصالك وأعد المحاولة. وإن ظهرت بدلها رسالة أوضح فاتّبعها.
- «حسم أوامر التمريض قبل إنهاء الزيارة — نفّذها أو ألغِها أو سجّل رفض المريض»: في الزيارة أمر تمريضي مفتوح. انتظر تنفيذه، أو ألغِه، أو اطلب من الممرضة تسجيل رفض المريض له، ثم أنهِ الزيارة.
- «أدخل قراءة واحدة على الأقل»: ضغطت «حفظ العلامات الحيوية» والحقول فارغة. اكتب قراءة واحدة على الأقل.
- «تعذّر إرسال الأمر»: لم يصل أمر التمريض. تحقّق من اتصالك وأعد المحاولة.
- «اكتب نص الملحق» أو «اكتب سبب الملحق»: الملحق يحتاج نصاً وسبباً معاً.